曾經(jīng)遇到這樣一個(gè)病人，這位患者是來做三次剖宮產(chǎn)手術(shù)的。查體的時(shí)候發(fā)現(xiàn)下腹部有兩個(gè)瘢痕。如圖：
那個(gè)橫切口是第一次剖宮產(chǎn)留下的，就像一根細(xì)線，白色的。而那個(gè)縱切口是在第二次懷孕因雙胎行二次剖宮產(chǎn)留下的，深咖啡色的切口瘢痕很寬，伴有瘢痕攣縮，針孔和縫線的痕跡也形成了瘢痕。
這樣兩種截然不同的切口瘢痕形態(tài)在同一個(gè)人的身上，不能再說是個(gè)體體質(zhì)的問題，而是切口走向不同導(dǎo)致的。
另外，由于這個(gè)病人隱瞞了病史，而且入院的產(chǎn)科超聲未提示胎盤異常，所以再次手術(shù)的時(shí)候選擇了橫切口。
然而，手術(shù)中診斷子宮下段型兇險(xiǎn)性前置胎盤。因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師掌握了良好的手術(shù)縫合止血技術(shù)，手術(shù)很成功，沒有再另外做切口，也沒有切除子宮。
所以再次剖宮產(chǎn)和第一次剖宮產(chǎn)有許多不同。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口怎樣選擇？手術(shù)技巧有哪些？怎樣應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的未知風(fēng)險(xiǎn)？這些都是我們需要考慮的問題。
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1. 兩種切口的優(yōu)缺點(diǎn)：
橫切口手術(shù)首次可采用撕拉方式進(jìn)腹，進(jìn)腹時(shí)間短，組織損傷小。但是中腹部手術(shù)視野暴露較差，切口延長(zhǎng)受限，手術(shù)難度增加。橫切口平行切開 Lander 線，瘢痕相對(duì)細(xì)，切口張力小，容易愈合。
縱切口為經(jīng)典腹部外科手術(shù)切口，操作方便，可延長(zhǎng)手術(shù)切口暴露中腹部及上腹部，手術(shù)野暴露較好，手術(shù)難度較低。而縱行切口垂直切斷了 Lander 線，瘢痕較寬，且縱切口切口張力大，相對(duì)不易愈合，脂肪液化發(fā)生率高于橫切口。
2. 選擇依據(jù)
如果再次剖宮產(chǎn)術(shù)前診斷宮頸管型兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤大面積植入并且侵蝕膀胱，術(shù)中有可能行髂血管結(jié)扎等操作。無論第一次手術(shù)是何種切口，建議選擇縱切口。若為前置胎盤或者子宮下段型兇險(xiǎn)性前置胎盤，可根據(jù)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)水平選擇切口走向。
除了上述情況，再次剖宮產(chǎn)可沿用首次剖宮產(chǎn)的切口走向，臀位、雙胎、雙子宮等手術(shù)難度較低，很少存在髂血管操作，不作為改變手術(shù)切口走向的依據(jù)。
手術(shù)技巧
剖宮產(chǎn)手術(shù)給患者子宮造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后子宮內(nèi)仍存在手術(shù)的明顯瘢痕，臨床稱為瘢痕子宮。華佗鎖精丸泰安有賣的嗎再次剖宮產(chǎn)時(shí)的手術(shù)難度增大，主要表現(xiàn)為粘連嚴(yán)重。其次還有子宮下段切口延裂，出血風(fēng)險(xiǎn)。
1、粘連
�。�1）粘連類型：根據(jù)粘連部位不同，分為腹壁粘連、腹膜粘連、臟器粘連。
① 腹壁粘連: 是剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連最輕的一種，壁層腹膜完整，主要表現(xiàn)為腹直肌和腹直肌前鞘，腹直肌和壁層腹膜間粘連。
�、� 腹膜粘連：主要是壁層腹膜和臟層腹膜以及大網(wǎng)膜粘連。
�、� 臟器粘連：在上述粘連基礎(chǔ)上的腹腔臟器相互粘連，例如腸管和子宮粘連，膀胱和壁層腹膜粘連�；蛘叨鄠�(gè)臟器相互粘連。
�。�2）操作技巧：找出界限，保持張力，銳鈍結(jié)合，寧留勿傷，保持耐心。
發(fā)現(xiàn)腹壁粘連，首先找出腹直肌和腹膜的界限，可于腹直肌中線靠近肌層處鈍性分離少許，組織鉗鉗夾腹直肌中線部位提拉形成張力，銳性并鈍性分離壁層腹膜和肌層，若分離困難，不可強(qiáng)行撕扯。銳性靠近肌層分離，在透明處打洞，探查腹腔內(nèi)情況。
若腹腔無粘連，手指指引在腹膜透明處切開腹膜至足夠。
A、若壁層腹膜和臟層腹膜多處粘連，影響暴露子宮下段，可找出界限，在靠近子宮肌層適度分離至足夠娩出胎兒即可，寧可留下部分粘連，不可過多大面積銳性分離粘連面造成大面積創(chuàng)面滲血。
B、若膀胱和壁層腹膜粘連疏松，盡量找到子宮膀胱腹膜反折，貼近子宮肌層分離并下推膀胱。若粘連致密，不易分離及暴露子宮下段，貼近子宮肌層銳性分離腹膜反折，寧可把部分子宮肌層留在膀胱上，也不可將部分膀胱壁留在子宮上�；蛘吒淖兪中g(shù)切口，在子宮體部做切口。
C、若臟器互相粘連，不影響娩出胎兒，可不分離粘連。若影響胎兒娩出，同樣找出界限以不損傷臟器為宜適度分離以娩出胎兒為根本。
注意：
△ 術(shù)中若可疑臟器損傷，立即進(jìn)一步確診。若診斷臟器損傷，立即行修補(bǔ)術(shù)，切不可存在僥幸或自負(fù)心理。
△ 粘連分離是一個(gè)需要耐心的操作，從頭到尾都不能急躁，否則就會(huì)前功盡華佗鎖精丸效果怎么樣棄。
2、切口延裂
子宮下段瘢痕組織彈性差，切口瘢痕處厚薄不均，采用第一次剖宮產(chǎn)子宮切口撕拉式延長(zhǎng)可能導(dǎo)致切口向上或者向下延裂、切口不整齊，且向下延裂臨近膀胱。胎兒娩出后子宮下段肌層回縮與膀胱界限臨近或不清，縫合時(shí)損傷膀胱幾率增加。
考慮再次剖宮產(chǎn)時(shí)膀胱位置在瘢痕形成過程中有不同程度上移，做切口前仔細(xì)分離子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，于原瘢痕上方 1 cm 做橫切口，銳性弧形向上延長(zhǎng)兩側(cè)子宮切口。
此操作的優(yōu)點(diǎn)：a、保證了娩出胎兒后子宮下段肌層回縮后仍有 ≥ 1.5 cm 的縫合空間，子宮下段切口與膀胱界限清晰，避免縫合損傷膀胱；b、指導(dǎo)了切口走向，避免子宮切口向上下延裂；c、避免子宮切口橫向兩側(cè)延裂損傷子宮血管。
3、出血
�。�1）再次剖宮產(chǎn)各層創(chuàng)面滲血，注意邊手術(shù)邊結(jié)扎較粗?jǐn)嗔蜒堋?/p>
�。�2）瘢痕組織影響子宮肌層收縮導(dǎo)致宮縮乏力出血。及時(shí)使用加強(qiáng)宮縮藥物，若仍持續(xù)出血，可行 B-Lynch 縫合或晨笛網(wǎng)壓式縫合止血。
�。�3）難以進(jìn)腹，宮縮乏力出血，放置宮腔水囊止血。
怎樣應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的未知風(fēng)險(xiǎn)
1、胎盤異常
術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁膨脹增粗，子宮下段紫藍(lán)色凸起，肌層部分或者完全缺失，要考慮存在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入。
此時(shí)，再次核對(duì)備血并送入手術(shù)室。做子宮下段切口前仔細(xì)分離子宮膀胱腹膜反折、及時(shí)結(jié)扎血管斷端、充分暴露子宮下段是關(guān)鍵。避開胎盤部位做切口，胎兒娩出后迅速探查胎盤附著位置，若確診為宮頸管型兇險(xiǎn)性前置胎盤，應(yīng)做好切除子宮準(zhǔn)備。
若為子宮下段型兇險(xiǎn)性前置胎盤，娩出胎盤后迅速查看出血部位，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。子宮下段出血多需縫合止血，可根據(jù)術(shù)中情況選擇橫行加壓縫合、U 型縫合、改良 U 型縫合、螺旋式縫合、環(huán)扎式縫合等，要求術(shù)者判斷準(zhǔn)確且迅速，縫合技術(shù)熟練。
基層醫(yī)院若無法縫合止血，且已淘寶華佗鎖精丸是真的嗎打開宮腔娩出胎兒，可保留胎盤行宮腔水囊或紗條填塞止血后轉(zhuǎn)運(yùn)至上一級(jí)醫(yī)院。若無法轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)果斷行子宮全切術(shù)。
2、胎兒異常
臀位胎兒過大、橫位羊水過少或無羊水、臨產(chǎn)后胎頭深嵌等因素在嘗試各種方法后胎兒仍娩出困難，不可久試，以胎兒安全為重，果斷于子宮切口上緣向體部做 T 型切口娩出胎兒，仔細(xì)縫合，術(shù)后交代患者再次妊娠注意事項(xiàng)。
最后，引用郎景和老師的話做總結(jié)，怎樣才能做好手術(shù)。觀念，解剖，技巧和應(yīng)急是非常重要的，這四個(gè)字加起來就是 CASE。我們通過一個(gè)又一個(gè)病例，CASE BY CASE，不停的積累我們的經(jīng)驗(yàn)，做一個(gè)會(huì)思考的有溫度的外科醫(yī)生。
策劃：mango
題圖：站酷海洛
參考文獻(xiàn)：
[1]? 金敏麗.140 例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析 [J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(10):1614-1616.
[2] 郎景和院士談婦產(chǎn)科手術(shù)的小技法與大道理 [J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2016, 32(1):4.
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